江西省鹰潭市人民政府


鹰潭市市直改制企业职工医疗保险办法
2001.06.01 市政府
鹰潭市市直改制企业职工医疗保险办法
第一章 总则
第一条 为使市直有条件为职工办理医疗保险的改制企业职工在患病后能获得一定的经济补偿,防止因病致贫,因病致困,维护社会和家庭稳定,要据国家社会医疗保险有关政策规定和《中华人民共和国保险法》，并结合我市改制企业医疗保险基金筹集实际，特制定本办法。
第二条 市直改制企业职工医疗保险实行职工团体补充医疗终生保险与疾病住院医疗保险、人身意外伤害保险相结合方式，建立改制企业职工医疗保险制度。
第三条 改制企业职工医疗保险由鹰潭市人民政府委托中国人寿保险公司鹰潭分公司（以下经办机构）承办，并同市政府授权体改委组织实施。
第二章 保险对象
第四条 市直改制企业为职工医疗保险，必须按企业固定职工及退休人员数全员统一投保，不得选择投保。
第五条 改制企业投保时，应按系统或企业统一投保，并由经办机构为每一参保职工发放“鹰潭市市直改制企业职工医疗保险证”，作为保险凭证。
第三章 保险期限
第六条 ：（1）职工团体补充医疗保险期限为终生，保险生效日自缴纳保险费，并签发保险单的次日零时起。
（2）疾病住院医疗保险期限为五周年，保险生效日为：2001年7月底前参保的，自2001年1月1日起生效。2001年8月1日以后参保的，自缴纳保险费，并签发保险单的次日零时起生效。投保企业在按本办法投保后所提医保基金有节余的，如需延长普通疾病住院医疗保险的保险期，由投保企业与经办机构自行商定。
（3）人身意外伤害及意外伤害医疗保险的保险期限为参保职工年满70周岁止，保险生效日为自缴保险费，并签发保险单的次日零时起。
第七条 投保企业在保险生效后，投保企业和职工个人中途不得办理退保。
第四章 保险费的缴纳
第八条 ：（1）职工团体补充医疗终生保险（含意外伤害保险），按人均3000元标准缴纳保险费，并在投保时一次性趸交。对趸交有困难的投保企业，可给予一定的缓交期，缓交期最长为三年，缓交期内投保企业应按年人均100元标准缴纳保险费，余额部分则由投保企业与经办机构签定缓交协议书。投保企业在未交清全部保险费前，暂不发放“鹰潭市市直改制企业职工医疗保险证”。
（2）疾病住院医疗保险在职职工按每人每年200元，退休职工按每人每年300元标准缴纳，并在投保年限实行一次性趸交。
第五章 保险责任
第九条 参保职工在约定保险有效期内享有大病补充医疗、疾病住院医疗、人身意外伤害和人身意外伤害医疗四项保险保障。
第十条 职工团体补充医疗保险承担参保职工在一保险年度内因患大病在经办机构指定或认可的医疗机构诊疗所支出的，符合本市社会保障部门规定的，且总额超出鹰潭市上年度职工年平均工资4倍以上部分的住院医疗费用，该项医疗费实行分段累进给付：起付线以上部分按4万元以下（含4万元）由经办机构支付85％，个人负担15％；4万元以上由部分经办机构支付90％，个人负担10％。每人每一保险年度最高限额为10万元。
第十一条 疾病住院医疗保险承担参保职工在保险有效期内因患疾病在经办机构指定或认可的医疗机构住院诊疗所支出的，符合本市社会保障部门规定的可报销的医疗费用，超过100元以上部分，按60％标准报销，每人每一保险年度最高限额3000元。
第十二条 人身意外伤害医疗保险承担参保职工七十周岁前因外来的、突然的、非本意的、非疾病的人身意外伤害事故所支出的符合本市社会保障部门规定的，且超过100元以上部分的门诊、住院医疗费用。该项医疗费给付比例为80％，每人每一保险年度最高限额为2000元。
第十三条 人身意外伤害保险承担参保职工七十周岁前因外来的、突然的、非本意的、非疾病的人身意外伤害事故造成的身故、伤残责任，每人每一保险年度最高保险金额为5000元。
第十四条 医疗保险金的给付范围为职工社会基本医疗保险统筹基金规定的支付范围。经办机构按市社会保障部门规定的《职工社会基本医疗保险用药目录》、《职工社会基本医疗保险医疗项目》、《职工社会医疗保险医疗设施目录》及其它社会医疗保险管理办法规定的报销项目执行。
第六章 责任免除
第十五条 参保职工因下列情形之一，而发生的身故、伤残、医疗费用，经办机构不承担保险金给付责任：
1、社会保障部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的药品费、检查费、诊断费等。
2、未经经办机构批准的院外购药和未经批准在非定点医疗机构的诊疗费用；
3、因疾病导致的身故、残疾；
4、故意犯罪或从事违法活动；
5、斗殴、醉酒、酒后驾车、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
6、受酒精、毒品、管制药品的影响而导致的意外；
7、车整容、整形手术、变性手术；
8、未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；
9、罹患性病；
10、患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
11、休养、疗养或者健康护理等非治疗性支出；
12、因医疗事故致使被保险人额旬支付的住院医疗费用；
13、因流产、分娩、堕胎、节育及其并发症。
第十六条 对下列费用不予支付
1、 挂号费、陪护费、特殊看护费、伙食费、滋补营养费、会诊费、非治疗性体格检查费、煎药费、杂费、特种服务费、转院治疗的交通费等非治疗性费用。
2、 洗牙、洁牙、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器所需费用。
3、 法律及其他保险权益或者保险计划已支付赔偿的。
4、 疾病门诊、家庭病床、挂床所支出的医疗费用。
第七章 医疗保险服务管理
第十七条 参保职工就医实行定点医疗机构就诊制度。定点医疗机构由经办机构确定并公布。凡在非定点医疗机构就诊者（紧急抢救患者除外），医疗费用由患者自负。
第十八条 特殊检查和治疗或因特殊病情，在本市定点医疗夫法治疗，如需转市外上级医疗机构治疗的患者，须经经办机构同意，否则医疗费用由患者自负。
第十九条 参保职工在一保险年度内，因大病住院治疗所支付的符合社会保障部门规定的医疗费用，在超过当年公布的起付线时，应在十日内向经办机构报案登记。
第二十条 参保职工在一保险年度内因患大病所支出的符合社会保险部门规定的超出起付线以上部分医疗费用，由参保职工垫付，如垫付有困难的，在超过或达到10000元时，可向经办机构面书申请预结医疗保险金。
第二十一条 参保职工申请疾病住院医疗保险金时，应如提供本次住院的所有原始发票和出院小结或疾病证明。在申请大病补充医疗保险金时，应如数提供本保险年度内所有的住院医疗发票，以及医疗机构出具的疾病证明或病历复印件、本人身份证、经办机构在受理上述案件并经审核且，对事实清楚、手续齐全的申请，应在十日之内按保险有关规定支付医疗保险金。
第二十二条 为确保参保职工获得良好的医疗服务，经办机构应与定点医疗机构就服务范围、服务内容、服务质量等有关事项签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十三条 定点医疗机构应加强对医务人员和服务人员有医德医风教育，制定和完善有关服务制度的措施，在保证医疗正常需要的前提下，做到厉行节约、按规收费、严禁对患者小病大治，乱开处方。
第二十四条 经办机构应定期对定点医疗机构有服务质量进行监督和检查，确保医疗机构的服务到位。
第二十五条 参保职工应严格按医疗保险有关规定就医，严禁冒名顶替、弄虚作假，违者经办机构有权依法全额拒付医疗保险金。对情节严重者，将依法追究有关责任人的刑事责任。
第八章 附则
第二十六条 本办法由市人民政府委托的经办机构实施，并负责解释。
第二十七条 本办法实施细则由经办机构根据本办法有关规定制定，并报市人民政府批准执行。
第二十八条 本办法所指年度职工年平均工资，以鹰潭市统计部门每年公布法定数据为准。
第二十九条 职工团体补充医疗保险的保险起付线，由经办机构于每一季度前通过鹰潭市新闻媒体公布。
第三十条 职工团体补充医疗保险、疾病住院医疗保险、人身意外伤害保险、人身意外伤害医疗保险除本办法规定外，其它未尽事宜以中国人寿保险公司《职工团体补充医疗保险条款》1999年10月版、《附加疾病住院医疗保险条款》代码FD2、《国寿团体人身意外伤害保险条款》代码D01、《附加意外伤害医疗费用保险条款》代码FD2为准。
第三十一条 本市范围内各类所有制企事业单位可参照本办法执行。
第三十二条 本办法自公布之日起实施。


　　　　　　　　　奸淫幼女犯罪主观要件探究
　——兼评《关于依法惩治性侵害未成年人犯罪的意见》第19条

[内容提要] 《刑法》第236条没有明确规定奸淫幼女犯罪需要行为人明知被奸淫对象为不满14周岁的幼女。因此，有人认为，我国刑法对奸淫幼女犯罪是严格责任，双方自愿发生性关系，只要被奸淫对象的年龄不满14周岁，行为人就构成强奸罪；有人则认为，根据主客观相统一原则，双方自愿发生性关系，只有行为人明知被奸淫对象为不满14周岁幼女的情况下，才能构成强奸罪。最高人民法院《关于行为人不明知是不满十四周岁的幼女双方自愿发生性关系是否构成强奸罪问题的批复》明确了与幼女自愿发生性行为构成强奸罪的主观要件为“明知对方是幼女”，但又规定不构成犯罪的主观要件为“确实不知对方是幼女”，客观要件为“未造成严重后果，情节显著轻微”。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部《关于依法惩治性侵害未成年人犯罪的意见》则坚持了主客观相统一原则，又规定了应当认定行为人明知对方是幼女的几种具体情况，做到了法网恢恢疏而不漏，对保护未成年人健康安全成长，免受违法犯罪侵害起到了积极作用。
[关键词] 奸淫幼女 犯罪 主观要件

一、引言
2013年10月23日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部印发了《关于依法惩治性侵害未成年人犯罪的意见》（下称《意见》），《意见》第19条第一款规定，知道或者应当知道对方是不满十四周岁的幼女，而实施奸淫等性侵害行为的，应当认定行为人“明知”对方是幼女。第二款规定，对于不满十二周岁的被害人实施奸淫等性侵害行为的，应当认定行为人“明知”对方是幼女。第三款规定，对于已满十二周岁不满十四周岁的被害人，从其身体发育状况、言谈举止、衣着特征、生活作息规律等观察可能是幼女，而实施奸淫等性侵害行为的，应当认定行为人“明知”对方是幼女。
《意见》一发布，马上有人提出了异议，认为《意见》提出“不满十二周岁”概念，虽然是为了加强对12周岁以下幼女的绝对保护，即不考虑行为人是否明知对方是幼女，奸淫即构成犯罪。但实际上是将已满12周岁未满14周岁幼女成了置于幼女与未成年少女之间的过度年龄，不利于对这一年龄段的幼女的保护。
奸淫幼女构成犯罪是否以主观上的明知为条件，是由来已久的问题。这个问题出自对刑法条款的理解。1997《刑法》第236条第二款规定：奸淫不满十四周岁的幼女的，以强奸论，从重处罚。这一规定与1979《刑法》第139条第二款相同，条款没有“明知”的字样。
司法实践中，既有因不“明知”幼女奸淫而不定罪的案例，也有不“明知”幼女奸淫照样定罪的案例。从历来的情况看，在确实不“明知”的情况下，不以奸淫幼女定罪是倾向性的做法。但由于刑法没有“明知”的明文规定，奸淫幼女构成犯罪是否以“明知”为条件的问题并没有在司法实践中得到真正解决。
学术界看对此问题更是众说纷纭，虽然众说纷纭，但反映的就是两种态度：“肯定说”或者“否定说”。“肯定说”认为构成强奸罪除了行为人对幼女实施了奸淫行为外，还必须明知被奸淫对象为不满14周岁的幼女；“否定说”则认为不论行为人是否知道被奸淫对象是幼女，只要客观上与不满14周岁的幼女发生了性行为就构成强奸罪。“肯定说”与“否定说”各不相让。
为了解决这一困扰司法实践的问题，最高人民法院就辽宁省高级人民法院请示奸淫幼女案的不“明知”问题，作出批复。然而，该《批复》出台后并未停止争议，反而引发社会各界围绕《批复》发生一场论争。
（说明：本文所称的奸淫幼女犯罪主观要件仅指双方自愿发生性关系构成强奸罪的主观要件）
二、奸淫幼女犯罪主观要件的司法解释
1、《1955年以来奸淫幼女案件检查总结》
最高人民法院《1955年以来奸淫幼女案件检查总结》指出：“京、津两市法院……至于个别幼女虽未满14周岁，但身心发育早熟，确系自愿与人发生性行为的，法院对被告人酌情从轻或减轻处理，如果男方年龄也很轻，双方确系在恋爱中自愿发生性行为的，则不追究刑事责任。上述经验我们认为是适当的，各地法院可以根据具体情况参酌运用”。这个文件名为检查总结，但其经最高人民法院审判委员会第26次会议通过下发，实是一个司法解释。
2、《关于审理强奸案件有关问题的解释》
2000年2月16日，最高人民法院发布《关于审理强奸案件有关问题的解释》：对于已满14周岁不满16周岁的人，与幼女发生性关系构成犯罪的，依照刑法第十七条、第二百三十六条第二款的规定，以强奸罪定罪处罚；对于与幼女发生性关系，情节轻微、尚未造成严重后果的，不认为是犯罪。
3、《关于审理未成年人刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
2006年1月11日，最高人民法院发布《关于审理未成年人刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第6条规定：已满十四周岁不满十六周岁的人偶尔与幼女发生性行为，情节轻微、未造成严重后果的，不认为是犯罪。
但以上三个司法解释中的相关规定是对未成年被告人的特殊保护，理由也不是由于未成年被告人的行为能力不明知被害人不满14周岁不追究责任，也就是说并非将年龄作为认定主观要件的标准。
4、《关于构成嫖宿幼女罪主观上是否需要具备明知要件的解释》
2001年6月11日，最高人民检察院发布了《关于构成嫖宿幼女罪主观上是否需要具备明知要件的解释》（下称《解释》）：行为人知道被害人是或者可能是不满十四周岁幼女而嫖宿的，适用刑法第三百六十条第二款的规定，以嫖宿幼女罪追究刑事责任。
5、《关于行为人不明知是不满十四周岁的幼女双方自愿发生性关系是否构成强奸罪问题的批复》
2003年1月17日，最高人民法院发布了《关于行为人不明知是不满十四周岁的幼女双方自愿发生性关系是否构成强奸罪问题的批复》（下称《批复》）：行为人明知是不满十四周岁的幼女而与其发生性关系，不论幼女是否自愿，均应依照刑法第二百三十六条第二款的规定，以强奸罪定罪处罚；行为人确实不知对方是不满十四周岁的幼女，双方自愿发生性关系，未造成严重后果，情节显著轻微的，不认为是犯罪。
6、《关于暂缓执行〈关于行为人不明知是不满十四周岁的幼女，双方自愿发生性行为是否构成强奸罪问题的批复〉有关问题的通知》
2003年8月6日，最高人民法院《关于暂缓执行〈关于行为人不明知是不满十四周岁的幼女，双方自愿发生性行为是否构成强奸罪问题的批复〉有关问题的通知》：我院于2003年1月17日发布了《关于行为人不明知是不满十四周岁的幼女，双方自愿发生性行为是否构成强奸罪问题的批复》（以下简称《批复》）。近期以来，一些高级人民法院就如何正确理解和使用《批复》问题向我院请示。为正确适用法律，依法惩治侵犯幼女人身健康权利的犯罪活动，坚决保护幼女人身权利，针对司法实践中的法律适用疑难问题，我院正在调查研究的基础上制定新的司法解释。在此期间，《批复》暂缓适用。
7、《关于依法惩治性侵害未成年人犯罪的意见》
2013年10月23日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部印发了《关于依法惩治性侵害未成年人犯罪的意见》。
三、围绕《批复》的论争。
（一）《批复》的由来
《批复》缘于辽宁省一个奸淫幼女案件。该案大致案情是：被害人徐某，女，1989年5月2日出生（案发时13岁），身高1.65米，体重60.2公斤。徐某在2002年2月以网名“疯女人”上网与人聊天，除夕之夜，她在网上遇到一个网名叫“百密一疏”的男孩，两人聊了一晚，第二天晚她打电话给“百密一疏”，说自己不想回家，想找地方住，当晚二人发生了性关系。后来徐某又在网上遇到了“热血燃烧”，两人也发生了性关系。2月18日晚，她在网上遇见了17岁的浩天，她主动去找他，先后与浩天及浩天的两个表兄弟发生了性关系。此后，徐某又与两个网友发生了性关系。后来，她遇到鞍山市某高校学生陈冬，在陈的宿舍住了10天，后被举报。公安机关抓获了45天内与“疯女人”发生性关系的8人中的6人。这时，浩天等才知道这个一直自称19岁的“疯女人”其实还只有13岁。
本案由某区人民检察院向该区人民法院提起公诉。区人民法院经审理后，确认该案奸淫幼女事实，但对被告人的行为是否构成犯罪存在分歧，遂请示中级人民法院。中级人民法院对被告人的行为是否构成犯罪同样存在分歧，遂请示到辽宁省高级人民法院。辽宁省高级人民法院认为该案涉及对我国《刑法》第236条第二款规定的正确适用，具有普遍性，就最高人民法院请示。最高人民法院研究后作出《批复》。
《批复》发布时，最高人民法院研究室负责人介绍说，《批复》能够使刑法的相关规定在审判实践中得到更准确、有力的贯彻执行。我国《刑法》第236条第二款规定:“奸淫不满十四周岁的幼女的，以强奸论，从重处罚”。这一规定体现了对奸淫幼女的犯罪行为给予从重处罚的原则。但刑法条文缺乏“是否明知不满十四周岁”的主观要件，《批复》体现了刑罚适用主客观相一致的原则。该负责人同时强调，“确实不知”必须要有足够的证据证明。对于批复中的“明知”，他解释为“知道或应当知道”。
（二）对《批复》的关注和争议
《批复》一经发布，即为全社会所瞩目，立即引起了广泛的关注和争议，人们褒贬不一，评价大相径庭。
对于《批复》，无论社会还是法学界，基本上分为两派：强烈反对或坚决支持。双方的争论主要围绕《批复》规定“明知”不满十四周岁这一主观要件是否应该存在。就法学界而言，具有代表性的观点有两派：
知名法理学家朱苏力尖锐抨击了《批复》，刑法学界则基本是一边倒的支持、赞成《批复》。
朱苏力发表了《司法解释、公共政策和最高法院——从最高法院有关“奸淫幼女”的司法解释切入》，主要观点是，《批复》违背保护十四岁以下少女这一弱势群体的基本公共政策，对幼女的保护应采取严格责任，奸淫幼女不论是否“明知”都构成犯罪；《批复》有可能带来不可预期的社会后果，有利于某些特殊群体的非法犯罪行为；《批复》还有越权违法的嫌疑。朱苏力事实上是将民间话语学者化，将民间对《批复》的质疑系统化。
刑法学界观点则主要集中在《主客观相统一原则岂能动摇——有关“奸淫幼女犯罪”司法解释专题研讨会纪要》，主要观点是，主客观相统一原则必须坚持。我国刑法中的奸淫幼女犯罪无须确立严格责任。对幼女的确应该进行保护，但并不是只有采取严格责任才是特殊保护，《批复》不会放纵犯罪。对《批复》中的“明知”应正确理解。在强调刑法保护机能的同时，应同样关注其保障机能。
　　全国妇联对《批复》反应强烈，提出了质疑，全国妇联一名负责人提议，妇联应专门提出提案，建议最高人民法院撤销这一司法解释。
《批复》作出不到七个月，最高人民法院即发出《关于暂缓执行〈关于行为人不明知是不满十四周岁的幼女，双方自愿发生性行为是否构成强奸罪问题的批复〉有关问题的通知》。可以看出最高人民法院对这一问题持十分审慎的态度。
四、最高人民法院对孙晓梅《关于最高人民法院〈关于行为人不明知是不满14周岁的幼女，双方自愿发生性关系是否构成强奸罪问题的批复〉暂缓执行之后产生的问题报告》的回复。
2009年下半年，全国人民代表、中华女子学院女性学教授孙晓梅向最高人民法院提交了一份《关于最高人民法院〈关于行为人不明知是不满14周岁的幼女，双方自愿发生性关系是否构成强奸罪问题的批复〉暂缓执行之后产生的问题报告》。
孙晓梅在报告中提出两个问题，针对目前有些司法机关仍在沿用该司法解释的混乱情况，最高人民法院需要采取哪些补救措施？该司法解释已经被暂缓执行了6年，如果不符合刑法的立法精神，是否还有继续“缓”下去的必要，是否应当在调研后正式发布予以废除的声明？
最高人民法院在给孙晓梅的回复中，说明了“暂缓执行”的原因，表示正在全面研究此类犯罪行为特点，尽快寻找合适的解决方案。
最高人民法院在回复中指出，《批复》发布施行后，引起社会较大争议。争议的主要原因在于：
我国刑法第236条没有明确规定成立奸淫幼女犯罪行为需要行为人明知被奸淫对象为不满14周岁的幼女，从条文的字面含义分析，我国刑事立法对奸淫幼女犯罪行为坚持的是严格责任，只要被奸淫对象的年龄不超过14周岁，行为人就构成奸淫幼女犯罪，就应当以强奸罪从重处罚，不需要行为人对幼女年龄的明知，这是社会上一大批人坚持的观点。
另一种观点认为，根据我国刑法总则的规定和有关理论，奸淫幼女犯罪属于故意犯罪，只有在行为人对构成犯罪事实的一些客观因素明知的情况下，才能成立故意犯罪。被奸淫对象的年龄是奸淫幼女犯罪中一个极其重要的客观事实，行为人客观上必须明知被奸淫幼女的年龄，才能构成犯罪，律师界、法学界大多数人坚持这种观点。