中国保险监督管理委员会


关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
保监发〔2005〕95号

各保监局、各寿险公司、各健康保险公司、中华联合财产保险公司：

　　近年来，保险业与各级政府合作，利用自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以多种形式积极参与了部分地区的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，积累了一定经验，取得了一定成效。为了完善保险业参与“新农合”的试点工作，促进其健康持续发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）精神，提出如下意见：

　　一、充分认识保险业参与“新农合”试点工作的重要性

　　保险业参与“新农合”试点符合党中央、国务院关于“新农合”试点工作的精神，是对“新农合”制度运作机制的大胆探索和创新，国务院有关领导对此给予了高度肯定。保险业参与“新农合”试点，运用商业化方式，为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向。第一，有利于建立有效运作机制。可以形成政府主导，卫生部门、财政部门监督，保险公司经办的机制，各方责、权、利明确，相互制约。第二，有利于加强风险管控。保险公司将商业保险的风险管控技术运用到“新农合”中，对合作医疗各环节制定了严格的风险控制措施，可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险。第三，有利于降低政府成本。可以有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，节省社会资源，减轻政府财政负担。第四，有利于转变政府职能。保险业承担了具体经办工作，可以实现监督管理与具体经办的分离，有助于政府及相关部门从烦琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作，提高管理效能。

　　二、保险业参与“新农合”试点工作应遵循的基本原则

　　（一）自愿参与，市场运作。这是做好保险业参与“新农合”试点工作的前提。如同农民参加“新农合”要贯彻自愿原则一样，保险业参与“新农合”试点工作也应坚持自愿原则。政府自由选择经办保险公司，保险公司按照市场化方式，发挥专业优势，审慎经办，严格管理。

　　（二）因地制宜，分类指导。这是保险业参与“新农合”试点工作的客观要求。保险业参与“新农合”是一种机制创新，原则上应以委托管理模式为主，考虑到我国地域辽阔，各地社会、经济、文化条件差异很大，应当允许各地根据实际情况，采用不同的实现模式。

　　（三）依法合规，控制风险。这是保险业参与“新农合”试点工作的基础。保险业参与“新农合”试点工作，要符合国家发展“新农合”的基本方针政策，符合卫生、财政等行政部门的政策法规。保险公司参与“新农合”面临着诸多风险，应量力而行、稳妥试点、谨慎推广，并应根据不同的参与模式，采取切实有效的风险控制措施，实现农村合作医疗基金收支平衡，最大限度保障参合农民的根本利益。

　　（四）提高效率，加强服务。这是保险业参与“新农合”试点工作的重要条件。服务效率和服务质量是保险公司的优势和价值所在。保险公司只有发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率，改善服务质量，才能让农民满意，让政府放心。

　　（五）各方受益，持续发展。这是保险业参与“新农合”试点工作的根本保证。保险业参与“新农合”，牵涉到政府、卫生部门、财政部门、保险公司、医疗机构、农民等方方面面，只有各方都能受益，才能实现“新农合”的可持续发展。

　　三、采用委托管理为主的模式

　　保险业参与“新农合”，原则上应当按照“新农合”有关政策要求，采用委托管理模式提供经办服务。委托管理模式是指政府主办，保险公司只提供具体服务，不承担盈亏风险的“新农合”运作模式。在这种模式下，保险公司和政府签订委托管理合同，明确双方的权利义务。保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。

　　采用委托管理模式参与的经办保险公司应当严格履行委托管理合同，不负责农村合作医疗基金的投资运作，不得以任何形式承担基金的运行风险，不得以任何形式分享基金的运行收益。如果结算年度内基金出现节余，节余部分滚存下一年度基金账户；如果基金出现赤字，由当地政府予以弥补。

　　各地保险监管部门负责协调政府有关部门，并加强对保险公司分支机构参与“新农合”的指导和监管。各地保险监管部门要积极参与“新农合”相关政策协调。各经办保险公司应当加强与当地“新农合”管理委员会的联系，建立定期联系制度。

　　四、严格掌握保险业参与“新农合”的条件

　　参与“新农合”试点的保险公司应掌握以下条件：一是总公司同意试点，并提供支持；二是在试点地区设有分支机构；三是组织健全，内控严密，服务网络完善；四是社会信誉好、服务能力强；五是有较为完善的电脑信息系统；六是有足够的专业技术人员。

　　五、积极配合参与试点方案的设计

　　经办保险公司应当加强与试点地区的卫生、财政等部门沟通和协作，积极参与对当地农村人口结构、收入情况、消费行为、生活习惯、出生死亡情况、乡村卫生资源情况、疾病发生情况和治疗费用支出等情况的调查研究，在详细分析和论证基础上配合做好试点方案设计。保险公司应当对农村合作医疗基金收支情况进行动态预测，为完善保障方案提供支持。

　　六、提高保险公司服务质量和效率

　　经办保险公司应当不断提高服务能力，完善服务网点建设，改进业务操作流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时限，最大限度地为参合农民提供便利，提高参合农民的满意度。

　　经办保险公司应当充分发挥专管员队伍的服务优势，延伸服务领域，把事后理赔服务工作前移到医疗服务过程之中，为参合农民提供政策咨询和帮助，正确引导参合农民的医疗消费行为。

　　经办保险公司应当做好理赔服务的宣传工作，通过印发服务手册、服务告知书等多种形式，让参合农民了解医疗费用报销的有关程序和步骤；建立便捷有效的信息反馈途径，自觉接受有关部门和广大农民的监督；及时协助有关部门解决处理参合农民的信访投诉问题，不断提升服务质量和效率。

　　经办保险公司应当积极参与建立健全定点医疗机构管理办法，配合有关部门从严、择优确定农村合作医疗的定点医疗机构；建立农村合作医疗专管员制度，组建一支高素质的专管员队伍，加强对医疗费用的报销审核工作，同时强化对定点医疗机构医疗服务行为的监督，及时发现和反馈存在的风险问题，会同有关部门采取有效的风险控制措施。

　　七、实现信息资源共享

　　经办保险公司应和卫生等部门建立信息共享渠道、双方共同拥有、分享“新农合”有关数据和资料。保险公司提供经办农村合作医疗的各种数据、信息和资料，并定期向当地管理委员会提交理赔分析报告，提供动态信息查询；并主动向卫生部门了解当地疾病发生率、平均医疗费用、住院天数、诊疗次数等医疗服务信息。通过信息共享，加强有关部门的沟通和协作。

　　八、规范退出行为

　　经办保险公司和“新农合”管理委员会任何一方决定解除或终止委托管理合同，应当至少提前半年告知对方,双方有义务积极配合，认真做好善后和交接工作。

　　经办保险公司退出试点之前，应至少提前半年向当地保险监管部门报告。

二○○五年十月二十六日


中国证券监督管理委员会


关于转发最高人民法院法发〔1997〕27号和法明传〔1998〕213号文件的通知

各省、自治区、直辖市、计划单列市证管办（证监会）：
现将《最高人民法院关于冻结、划拨证券或期货交易所证券登记结算机构、证券经营或期货经纪机构清算帐户资金等问题的通知》（法发〔1997〕27号）和《关于贯彻最高人民法院法发〔1997〕27号通知应注意的几个问题的紧急通知》（法明传〔1998〕213号）转发给你们，请以此为依据，妥善处理监管区域内人民法院冻结、划拨证券或期货交易所证券登记结算机构、证券经营或期货经纪机构清算帐户资金的有关事宜，并与人民法院做好协调工作。


（1997年12月2日 法发〔1997〕27号）

为了维护证券、期货市场的正常交易秩序，现对人民法院在财产保全或执行生效法律文书过程中，冻结、划拨证券或期货交易所、证券登记结算机构、证券经营或期货经纪机构清算帐户清算资金等问题，作如下通知：
一、证券交易所、证券登记结算机构及其异地清算代理机构开设的清算帐户上的资金，是证券经营机构缴存的自营及其所代理的投资者的证券交易清算资金。当证券经营机构为债务人，人民法院确需冻结、划拨其交易清算资金时，应冻结、划拨其自营帐户中的资金；如证券经营机构未开设自营帐户而进行自营业务的，依法可以冻结其在证券交易所、证券登记结算机构及其异地清算代理机构清算帐户上的清算资金，但暂时不得划拨。如果证券经营机构在法院规定的合理期限内举证证明被冻结的上述清算帐户中的资金是其他投资者的，应当对投资者的资金解除冻结。否则，人民法院可以划拨已冻结的资金。
证券经营机构清算帐户上的资金是投资者为进行证券交易缴存的清算备付金。当投资者为债务人时，人民法院对证券经营机构清算帐户中该投资者的相应部分资金依法可以冻结、划拨。
人民法院冻结、划拨期货交易所清算帐户上期货经纪机构的清算资金及期货经纪机构清算帐户上投资者的清算备付金（亦称保证金），适用上述规定。
二、证券经营机构的交易席位系该机构向证券交易所申购的用以参加交易的权利，是一种无形财产。人民法院对证券经营机构的交易席位进行财产保全或执行时，应依法裁定其不得自行转让该交易席位，但不能停止该交易席位的使用。人民法院认为需要转让该交易席位时，按交易所的有关规定应转让给有资格受让席位的法人。
人民法院对期货交易所、期货经纪机构的交易席位采取财产保全或执行措施，适用上述规定。
三、证券经营机构在证券交易所、证券登记结算机构的债券实物代保管处托管的债券，是其自营或代销的其他投资者的债券。当证券经营机构或投资者为债务人时，人民法院如需冻结、提取托管的债券，应当通过证券交易所查明该债务人托管的债券是否已作回购质押，对未作回购质押，而且确属债务人所有的托管债券可以依法冻结、提取。
四、交易保证金是证券经营机构向证券交易所缴存的用以防范交易风险的资金，该资金由证券交易所专项存储，人民法院不应冻结、划拨交易保证金。但在该资金失去保证金作用的情况下，人民法院可以依法予以冻结、划拨。


1998年7月22日 法明传〔1998〕213号

各省、自治区、直辖市高级人民法院、解放军军事法院：
最高人民法院法发〔1997〕27号《关于冻结、划拨证券或期货交易所、证券登记结算机构、证券经营或期货经纪机构清算帐户资金等问题的通知》（以下简称27号通知）下发后，多数法院执行是好的，但少数法院未能严格执行，有的地区甚至发生影响社会稳定的问题。为保障金融和社会秩序的稳定，现就有关贯彻27号通知中应注意的几个问题通知如下：
一、对证券经营机构、期货经纪机构为债务人的案件，在保全或执行其财产时，首先要指令该证券经营机构、期货经纪机构提供可供执行的不动产或其它财产。经查明该证券经营机构、期货经纪机构确有可供执行的不动产或其它财产的，人民法院应当先执行该财产。
二、如无上述可供执行的财产，需要执行证券经营机构或期货经纪机构清算资金时，必须严格按27号通知第一条的有关规定冻结、划拨其自营帐户中的资金。
三、对未开设自营帐户而进行自营业务的证券经营机构、期货经纪机构，需采取冻结其在证券或期货交易所、证券登记结算机构或异地清算代理机构清算帐户内的清算资金措施时，必须十分慎重。只能依法在债务人承担的债务数额范围内予以冻结。同时，依据27号通知第一条的有关规定，必须保障证券经营机构、期货经纪机构的举证权利，如有证据证明上述帐户中的资金是其它投资者的，必须对其它投资者的资金及时解除冻结。
四、在执行27号通知时，如遇有影响金融和社会秩序安定的情况时，应当及时采取暂缓或中止执行措施。
特此通知